2026년 9월 5일 강원특별자치도치과의사회 종합학술대회에서 다룬 네 개 세션의 주요 내용을 정리했습니다.
연자는 2014년부터 CAD/CAM을 이용한 진료를 도입하고 원내 기공을 직접 진행하며 디지털 워크플로우에 익숙해져 있었다. 이 경험을 바탕으로 "치과 경영도 감각에만 의존하는 시대에서, 기록하고 분석하고 개선하는 디지털 경영 시대로 가야 하지 않을까"라는 문제의식을 갖게 되었고, 대화형 AI로 바이브 코딩을 하면서 그동안 고민하던 치과 경영의 문제들을 실제 도구나 시스템으로 직접 만들어볼 수 있는 단계에 이르렀다고 설명했다.
세무 자동화 업무를 하는 개발자와 협업을 논의하며 나눈 대화를 소개했다. 그 개발자는 "코딩을 몰라서가 아니라, 현업에서 무엇을 만들어야 하는지는 치과 원장이 제일 잘 알기 때문"이라며 협업을 요청했다고 한다.
코딩 실력보다 "현장에서 어떤 문제가 반복되는지"를 아는 것이 바이브 코딩의 출발점이다. 치과의사든 실장·위생사·데스크 직원이든, 반복되는 문제를 알고 있는 사람이 유리하다.
연자가 만든 도구들은 서로 따로 떨어진 것이 아니라, 병원 안에서 돌아가는 네 가지 흐름—진료의 흐름·환자의 흐름·운영의 흐름·메시지의 흐름—속 작은 도구들이었다고 정리했다.
여러 체어(진료 유닛)에서 동시에 환자가 대기할 때 원장이 어느 체어부터 이동해야 할지 판단해야 하는 상황을 예로 들었다. 1번 체어는 신환 진료 준비, 2번 체어는 레진 치료를 위한 마취 대기, 3번 체어는 프렙(보철 전 치아 삭제)을 위해 마취 완료, 4번 체어는 큐렛(치석·치은연하 소파술)을 위한 클리닝 중인 상황이다.
기존에는 엑셀로 상담을 기록했으나 입력이 번거롭고 시각화가 되지 않아 활용도가 낮았다. 상담 기록을 단순 기록이 아니라 "환자의 흐름"으로 보이게 하자는 목표로 앱을 제작했다.
상담일지 앱을 활용하던 실장의 요청과, 본인이 식립한 임플란트의 성공률·보철 완료 여부를 파악하고 싶었던 필요가 계기가 되었다. 기존에는 엑셀로 정리했으나 실제로는 거의 확인하지 않았다.
사용 중인 차트 프로그램의 자동 리콜 문자는 내원 후 6개월이 지나면 대상 목록에서 제외되는 한계가 있었다. 이를 보완하기 위해 최종 내원일 기준으로 리콜 대상자를 다시 추출하는 앱을 만들었다.
같은 데이터도 집계 기간(60일 vs 무제한)에 따라 회신율이 다르게 나타났다. 연자는 이를 "연락은 받아도 응답이 늦어지는 경향이 있다"고 해석하며, 지속적인 연락의 중요성을 강조했다.
유통기한이 지난 재료가 방치되는 문제에서 출발했다.
기존 엑셀 기반 연차 관리에서는 직원이 눈치를 보게 되는 경우가 있었고, 시간 단위 연차 사용까지 겹치며 계산이 복잡해졌다.
가장 최근에 개발한 앱으로, "TEAM"은 함께 일하는 치과 팀, "D"는 Dental을 의미한다. 입사부터 퇴사까지 원장·직원·세무사가 같은 흐름으로 관리하는 인사·노무 운영 플랫폼이다.
사직서 메뉴를 상시 노출하면 "나가라는 신호"로 오해할 수 있어, 평소에는 숨기고 필요할 때만 활성화하도록 했다.
치과 관련 전시회에서 월 9,900원 구독료의 리뷰 작성 지원 서비스를 접한 뒤, 직접 만들어 하루 만에 완성했다고 밝혔다. 리뷰 작성을 강요하기 위한 도구가 아니라, 쓰고 싶어도 방법을 몰라 망설이는 환자를 돕기 위한 도구로 소개했다.
연자는 "시작이 가장 큰 허들이며, 일단 시작하면 다음은 AI와의 대화로 진행된다"고 강조했다.
GBR이나 GTR에서 사용하는 콜라겐 멤브레인은 이미 익숙한 재료다. 이번 강연에서 다룬 콜라겐 매트릭스는 멤브레인보다 훨씬 두꺼운 소재로, 연조직 자체를 두껍게 만드는 용도로 사용된다.
덴티움에서 출시된 콜라겐 그래프트(Collagen Graft)는 치밀층(dense layer)과 다공성 구조(porous structure)의 이중층으로 구성된다. 다공성 구조 덕분에 양쪽에서 세포와 혈관이 자라 들어올 수 있는 환경이 만들어지고, 이는 조직 재생에 유리하게 작용한다. 조직학적으로 확인하면 이식된 콜라겐 매트릭스는 결합조직(connective tissue)으로 치환되는데, 이 때문에 환자에게 통증과 시간 부담을 주는 입천장 결합조직 채취 없이도 연조직을 두껍게 만들 수 있다는 설명이었다.
시중에는 가이스트리히사의 파이브로가이드(Fibro-Gide), 뮤코그래프트(Mucograft)와 덴티움의 콜라겐 그래프트가 나와 있다. 세 제품 모두 두껍고 다공성 구조를 갖는다는 공통점이 있으나, 용도와 비용 면에서 차이가 있다고 소개했다.
| 제품 | 제조사 | 특징 | 대용 술식 |
|---|---|---|---|
| Fibro-Gide | Geistlich | 두꺼운 콜라겐 매트릭스, 상대적으로 고가(한 장당 약 45만 원 수준으로 언급) | CTG 대용 |
| Mucograft | Geistlich | 다공성 콜라겐 매트릭스 | FGG 대용 |
| Collagen Graft (x1D·x2D·x3D) | Dentium | 치밀층+다공성층 이중구조, 밀도별 3단계 제품군 | CTG·FGG 대용 모두 가능 |
콜라겐 그래프트는 밀도에 따라 x1D, x2D, x3D로 구분된다. x2D는 x1D 대비 밀도가 2배이며, 밀도가 높아질수록 인장·봉합 강도도 함께 증가해 봉합이 가능해진다. 발치와 보존술처럼 원형으로 잘라 올린 뒤 봉합이 필요한 부위에는 밀도가 높은 제품이 유리하다는 것이 강연에서 소개된 선택 기준이었다.
이러한 선택은 근거를 갖추기 위한 검증 과정을 거쳤다고 설명했다. 비글견의 입천장에서 채취한 CTG(결합조직이식, gold standard로 알려진 술식)와 콜라겐 그래프트를 이용한 치주 생체형 개선(periodontal biotype modification)을 비교한 동물 실험에서, 치은의 두께와 볼륨 모두 두 방법 사이에 뚜렷한 차이가 없었다. 이후 사람을 대상으로 한 후향적 연구에서도 유사한 결과가 확인되었으며, 이를 근거로 CTG 대신 콜라겐 그래프트를 사용하는 사례가 늘고 있다고 밝혔다.
치은퇴축(gingival recession) 치료. 퇴축 부위 주변에 수직 절개를 넣고, 조직이 얇으므로 부분층이 아닌 전층(full-thickness) 박리로 터널을 형성한다. 퇴축 부위의 변연은 다이아몬드 버로 탈상피화한 뒤, PDRN이나 젤 타입의 재생물질로 수화시킨 콜라겐 그래프트를 터널 안으로 삽입하고 봉합으로 퇴축 부위를 폐쇄한다. 이 방식으로 수술을 약 10~20분 내에 마무리할 수 있다고 소개했다.
협측 골열개(buccal dehiscence)와 GBR 대신 연조직 재생. 즉시 식립 시 협측골이 좁아 골열개가 발생하고 fixture가 노출되는 경우, 또는 치주염으로 발치한 부위의 치조제가 오목하게 함몰되어 있어 식립 후 골결손이 발생하는 경우가 있다. 이때 선택은 크게 두 가지, 즉 GBR로 뼈를 만들 것인가, 아니면 연조직을 두껍게 만들어 뼈가 있는 것처럼 보이도록 할 것인가로 나뉜다. 이미 오염된 임플란트 표면이나 골벽(wall)이 남아 있지 않은 상황에서는 골이식재를 넣어도 초기에는 볼륨이 유지되는 듯 보이다가 다시 흡수되는 경우가 많다는 점을 지적했다. 골이식재는 그 자체로 뼈를 만드는 것이 아니라 스캐폴드 역할을 하는 것이므로, 남아 있는 자기 뼈에서 조골세포가 자라 나올 수 있는 골벽 구조가 없으면 뼈가 형성되기 어렵다. Bone housing을 벗어난 골이식은 뼈로 이어지지 않는다는 것이 강연에서 강조된 원칙이었다.
이런 상황에서는 골이식 없이 콜라겐 매트릭스만으로 연조직을 두껍게 만들어 심미를 회복하는 방법을 택했다고 소개했다. 환자가 실제로 원하는 것은 특정 위치에 뼈나 잇몸이 있어야 한다는 것이 아니라 통증이 없고 보기에 좋은 결과이므로, 연조직 재생을 통한 접근이 실용적인 대안이 될 수 있다는 것이다.
또한 healing abutment에 콜라겐 그래프트를 끼워 오목한 협측 치조제 윤곽을 볼록하게 만드는 방법도 소개했다. 흥미로운 점은, 이 방법으로 second-stage 수술 시 개창해 보니 연조직뿐 아니라 그 아래의 뼈 자체도 새로 형성되어 있었다는 관찰이다. 형성된 협측 골벽의 경계선이 삽입했던 콜라겐 매트릭스의 치밀층 경계와 정확히 일치했다는 점에서, 유도 조직 재생(GTR)의 핵심이 이식재 자체가 아니라 상피세포의 이주를 막아주는 차폐 기능에 있다는 원리가 다시 확인되었다고 설명했다. 차폐가 유지되어 뼈를 담을 수 있는 공간(wall)이 확보되면, bone housing을 벗어나지 않는 범위 내에서 뼈도 함께 형성될 수 있다는 것이다.
상피세포가 골결손부로 이주하는 속도는 조골세포보다 빠르기 때문에, 이를 차단하는 차폐막이 골 재생의 핵심 요소로 작용한다. 콜라겐 매트릭스가 이 차폐 기능과 함께 연조직 증대 효과를 동시에 제공할 수 있다는 점이 강연에서 반복적으로 강조되었다.
발치와 보존술(ARP). 발치 후 육아조직을 제거하고 collagenated bone을 충전한 뒤, 예전에는 콜라겐 멤브레인으로 덮었지만 최근에는 좀 더 두꺼운 콜라겐 그래프트로 덮는 방식을 사용하고 있다고 밝혔다. 인접면을 열지 않는 개방 치유(open healing) 방식을 원칙으로 하며, 무리하게 일차 봉합을 시도해 각화치은이 소실되는 것을 피하기 위해 hidden X suture 한두 개만으로 마무리한다. 동물 실험에서 collagenase 처리 시 콜라겐 그래프트가 콜라겐 멤브레인보다 오래 저항하는 것으로 나타났고, 실제 발치와 보존술 비교에서도 콜라겐 그래프트를 사용했을 때 방사선학적·조직학적으로 골의 폭과 높이, 연조직의 두께와 안정성이 모두 더 우수하게 나타났다.
GBR과 periosteal fenestration. Vertical GBR이 필요한 증례에서도 콜라겐 멤브레인 대신 콜라겐 매트릭스를 이용한 개방 치유를 적용하고 있으며, 각화치은이 부족한 경우 이를 보존하기 위해 설측 절개를 활용하는 방법을 소개했다. 아울러 임플란트 주변 점막이 과도하게 당겨져 있고 각화치은이 부족할 때는 periosteal fenestration이라는 술식을 함께 사용한다. 절개에 쓰던 15번 블레이드로 협측 골막까지 절개해 골막을 노출시키면 이 부위가 흉터 조직(scar tissue)으로 치유되면서 임플란트 주변에 단단한 점막 봉쇄를 형성해, 저작이나 구강 운동에도 흔들리지 않는 안정된 연조직 환경을 만들 수 있다고 설명했다.
발치 즉시 식립과 육아조직의 활용. 오랜 기간 염증이 있던 부위는 뼈가 흡수된 자리에 두꺼운 육아조직(granulation tissue)이 채워져 있는 경우가 많다. 이 조직을 제거하는 대신, 뼈에서 완전히 박리한 뒤 반으로 갈라 펼치면 협측 판막을 연장하는 데 활용할 수 있어 releasing incision 없이도 개창 형태의 창을 만들 수 있다. 이 위에 PDRN에 적신 콜라겐 매트릭스를 덮고 다시 연장한 육아조직으로 덮어주는 방식으로 즉시 식립, 골이식, 연조직 재생을 한 번에 진행한다. 이후 경과 관찰에서 연조직이 자라 들어오며 안쪽의 콜라겐 매트릭스 부위가 분홍빛으로 변하는 것을 확인할 수 있고, 대략 한 달 정도면 유합이 완료되어 second-stage 수술 후 5개월 이내에 보철까지 마무리할 수 있었다고 소개했다.
보철 장착 후 치간에 생기는 틈은 보철물을 두껍게 만드는 대신 필러로 볼륨을 보강하는 방법도 함께 제시했다. 보철물을 과도하게 두껍게 만들면 음식물이 끼기 쉬워지고 장기적으로 임플란트 주위염으로 이어질 수 있다는 점을 이유로 들었다.
Palatogingival groove(구개치은구)는 치아 발생 과정에서 생기는 기형으로, 매끈해야 할 치아 표면에 좁고 깊은 홈이 만들어져 미생물이 안으로 침투할 통로가 된다. 강연에서 다룬 증례는 대부분 상악 측절치(12번 또는 22번)에서 발견되었다. 진단은 비교적 간단한데, 구개 측에 미러를 대보면 이 홈이 착색되거나 치석으로 채워져 있어 시커멓게 관찰되는 경우가 대부분이라고 한다.
치료는 홈을 원래 치아 형태처럼 평탄하게 만드는 odontoplasty(saucerization)가 기본이며, 주변 골과 연조직 소실이 동반된 경우 치주 재생술(골이식과 콜라겐 멤브레인을 이용한 GTR)을 병행한다. 치질 삭제량이 많은 경우에는 레진 수복이나 크라운으로 마무리하기도 한다. 이 구가 깊을 경우 방사선상 부가 치근(accessory root)처럼 보이는 형태로 나타나기도 한다.
소개된 증례 중 하나는 앞니 동요를 주소로 내원해 로컬 치과에서 발치 후 임플란트를 권유받고 재확인을 위해 방문한 환자였다. 구개 측에 홈과 치석이 확인되었고, 방사선상 부가 치근 유사 구조가 관찰되어 palatal groove로 진단했다. 내원 당시 탐침 깊이는 약 9mm, 동요도는 2도 수준으로, 발치와 임플란트로 진행해도 과잉진료라 보기 어려운 상태였다. 그러나 판막을 열어 구를 깨끗이 정리하고 odontoplasty를 시행한 뒤, 골 소실이 컸던 부위에는 골이식재와 콜라겐 멤브레인을 이용한 GTR을 병행했다. 3개월 후 동요도와 탐침 깊이가 감소했고, 2년 경과 시점에는 동요가 소실되고 탐침 깊이도 3~4mm의 정상 범위로 회복되어 자연치를 보존할 수 있었다.
또 다른 증례에서는 근관치료를 마쳤음에도 증상이 지속되어 내원한 환자에서, 근관치료 자체는 적절했으나 palatal groove에 대한 처치가 이루어지지 않았던 경우가 확인되었다. 판막을 열어보니 치아와 골 경계부에 검은 치은연하치석이 남아 있었고, 이를 제거하고 치아 표면을 매끄럽게 다듬는 것만으로 증상이 해소되어 치아를 보존할 수 있었다.
치아 문제를 해결한 뒤에도 전치부 블랙 트라이앵글에 대한 심미적 불만은 별도의 치료 대상이 된다. 레진이나 라미네이트로 채우는 white treatment가 가장 먼저 떠오르는 접근이지만, 치아의 contact point가 되어야 할 부분이 길게 contact line으로 이어지면 오히려 잇몸에 염증이 재발할 수 있다는 점을 지적했다. 처음에는 만족스러워하던 환자들이 이후 "조금만 건드려도 피가 난다"며 다시 내원하는 경우가 있다는 것이다.
치주과 관점에서는 잇몸을 이용한 pink treatment를 우선 고려하게 되는데, mucogingival surgery의 roll technique은 재발이 잦아 만족스러운 대안이 되지 못했다고 밝혔다. 이에 대한 대안으로 블랙 트라이앵글 부위에 필러를 단계적으로 주입하는 방법을 소개했다.
적응증 판단이 치료의 핵심이다. 치간유두 결손을 Class I, II, III로 구분했을 때 Class I은 필러만으로 거의 완전히 채워지고, Class II는 절반 정도 채워지는 반면, 치근이 노출되어 보이는 Class III는 필러 적응증이 아니며 root coverage로 치근을 먼저 덮은 뒤 접근해야 한다고 강조했다.
시술에는 High Elastic 계열의 HA 필러(모나리자)를 사용하며, 입자 크기가 큰 Volume과 미세 입자인 Rose 두 종류를 단계적으로 활용한다. 잇몸은 얼굴과 달리 지방층이 없고 섬유(gingival fiber)로 치밀하게 구성되어 있어 한 번에 다량을 주입할 수 없으므로, 먼저 큰 입자인 Volume을 주입하고 약 2주 뒤 치밀했던 섬유 조직 사이에 공간이 생기면 미세 입자인 Rose를 추가하는 방식으로, 최소 3회, 2주 간격의 단계적 주입을 원칙으로 삼는다고 설명했다. 주입 시 needle의 베벨 방향(상악은 아래쪽, 하악은 위쪽)에 따라 조직이 원하는 방향으로 밀려 올라간다는 점, 그리고 주입되는 볼륨 자체는 좁쌀에서 쌀알 정도로 매우 소량이라는 점도 함께 언급했다.
| 치간유두 결손 분류 | 필러 반응 | 접근 방식 |
|---|---|---|
| Class I | 거의 완전히 충전됨 | 단계적 필러 주입 |
| Class II | 절반 정도 충전됨 | 단계적 필러 주입 |
| Class III (치근 노출 동반) | 필러 적응증 아님 | Root coverage 선행 후 재평가 |
치간유두 필러 경험은 안면 심미 치료로 자연스럽게 이어졌다고 밝히며, 안면 노화의 해부학적 배경을 설명했다. 나이가 들면서 피부를 구성하는 히알루론산, 엘라스틴, 콜라겐 등이 감소하고, 그 자리에 생긴 공간이 홈, 즉 주름으로 나타난다는 것이다.
얼굴은 피부(skin)-지방(fat)-SMAS층-지방-뼈의 순서로 층을 이루며, 이 층들을 뼈에서 피부까지 관통해 지지하는 것이 ligament다. 젊을 때는 이 ligament가 탄탄하게 곧게 서 있지만, 나이가 들며 탄력이 떨어지고 내부 구성물이 감소하면서 쓰러지듯 처지게 되고, 이 굴곡이 곧 주름으로 나타난다고 설명했다. 이런 관점에서 안티에이징 시술의 공통 목표는 처진 ligament를 다시 세우는 것이며, 레이저·고주파·초음파(HIFU)나 실 리프팅 모두 SMAS층과 ligament를 물리적으로 당겨 올리는 방식으로 이 목표에 접근한다. 필러 역시 같은 목적을 달성할 수 있는 수단 중 하나로 소개되었다.
강연에서 사용한 모나리자 필러는 HA(히알루론산) 성분으로, 공간을 채우는 filling 효과 외에도 HA 자체가 수분을 끌어당기고 콜라겐 생성을 촉진하는 부가적인 피부 개선 효과가 있다고 설명했다.
주로 시술하는 부위로 나솔레이비얼 폴드(nasolabial fold, 팔자주름), 블랙 트라이앵글, 입술, 마리오네트 라인, 안면 윤곽, 코와 턱 높이 등을 꼽았다. 일반적인 필러 시술은 얼굴 바깥쪽에서 진행되며, 뼈 위 또는 골막 위에 도포하는 윤곽 필러는 진피에 주입하는 피부 필러보다 깊은 층을 지나가기 때문에 그 사이를 지나는 facial artery 등 혈관층을 통과할 위험이 있다고 지적했다.
이런 위험을 줄이기 위한 방법으로 구내(口內) 주입법을 소개했다. 치과의사가 익숙한 구강 내 접근을 이용하면 혈관층을 우회할 수 있다는 것이다. 팔자주름을 펴는 경우 13번, 23번 치아의 치근단 부위를 타깃으로 하며, needle이 뼈에 닿으면 살짝 후퇴시켜 뼈(골막) 위에 필러를 도포하는 방식(bone contact touch)으로 두꺼운 지지층을 형성한다. 이는 과거 이른바 '귀족 수술'에서 pyriform space에 콜라겐 멤브레인을 말아 넣던 술식과 원리가 유사하다고 설명했다. 이렇게 만들어진 지지층만으로도 상당한 개선이 나타나며, 남은 잔주름은 구외에서 진피층에 미세 입자 필러를 주입해 보완한다.
시술 과정에서는 통증 관리를 위한 국소마취(모나리자 필러 자체에 리도카인이 포함되어 있음), 그리고 주입 후 손가락으로 눌러가며 형태를 다듬는 molding(마사지) 과정의 중요성을 강조했다. 필러는 주입 자체보다 원하는 형태로 자리 잡도록 만드는 molding 과정이 결과를 좌우한다는 것이다.
임플란트와 필러가 함께 필요해지는 사례도 소개했다. 총의치에서 고정성 임플란트 보철로 전환하면 의치상(denture base)이 제공하던 입술 지지가 사라지면서 입가 주름이 두드러지는 경우가 있는데, 이때 필러로 입가 지지를 보완하면 만족도가 높다고 설명했다.
필러 시술에서 가장 중대한 위험은 혈관 내 주입으로 인한 조직 괴사다. 강연에서는 구외에서 윤곽 필러를 주입하다 혈관을 관통해 facial artery가 막히면서 뺨 부위에 괴사가 발생한 사례, 그리고 잇몸에 필러 주입 시 저항감을 느꼈음에도 강한 압력으로 밀어 넣어 palatine artery가 막히면서 구개 부위에 괴사가 발생한 사례를 제시했다. 이런 위험을 고려해 필러 시술 경험이 없는 경우에는 상대적으로 안전한 perioral wrinkle care부터 시작할 것을 권했으며, 눈 쪽으로 갈수록 ophthalmic artery 영역에 가까워져 실명 위험까지 있어 각별한 주의가 필요하다고 강조했다. 입술은 조직이 매우 얇으므로 미세 입자를 사용하고 molding으로 고르게 분산시키는 것이 중요하다고 덧붙였다.
HA 필러의 장점은 문제가 발생했을 때 되돌릴 수 있다는 점이다. Hyaluronidase를 이용하면 HA 성분을 분해할 수 있는데, 강연에서는 주입 후 약 30분 이내에 초기 용해가 일어나고, 완전히 녹는 데는 하루 정도가 소요되며, 이후 정맥과 림프 순환을 통해 체외로 배출되기까지는 일정 기간이 더 필요하다고 설명했다.
필러 시술 중이나 이후에 급격한 통증, 피부색 변화, 시야 이상 등 혈관 합병증을 시사하는 소견이 나타나면 지체 없이 의료적 평가와 처치를 받아야 한다. 이는 시간을 두고 경과를 지켜볼 사안이 아니라 즉각적인 대응이 필요한 응급 상황으로 다루어야 한다.
필러가 공간을 채우는 역할이라면, 보톡스는 근육의 움직임을 조절하는 역할을 한다는 것이 강연에서 제시한 구분이었다. 신경 말단에서 분비되는 아세틸콜린이 차단되면 근육이 이완되고, 그 결과 근육의 반복 수축으로 만들어진 주름이 완화된다. 필러와 보톡스는 서로 다른 기전으로 작용하는 만큼 함께 사용될 때 상호보완적인 효과를 낸다고 설명했다.
보톡스는 동결건조된 분말 형태로 공급되며, 사용 전 생리식염수를 넣어 재구성한다. 이때 세게 흔들면 단백질이 변성되면서 항체가 형성되어 내성으로 이어질 수 있으므로, 거품이 생기지 않도록 부드럽게 섞어야 한다는 점을 강조했다.
사각턱 개선에는 masseter muscle(교근)을 타깃으로 한다. 입꼬리와 귀를 잇는 가상의 선 위, 힘주어 깨물었을 때 튀어나오는 부위에 인슐린 주사기로 주입하며, 근력이 강한 경우 양측 합계 약 100유닛, 그렇지 않으면 약 50유닛을 기준으로 삼는다고 소개했다.
Gummy smile 교정에는 상순을 들어 올리는 세 근육이 모이는 지점, 즉 코 옆 1cm, 입꼬리에서 3cm 되는 부위(Yonsei point)에 편측 5유닛씩 주입하는 방법을 소개했다.
이마 주름의 경우, 노화보다는 찌푸리는 습관에 의해 젊은 나이에도 깊게 형성되는 경우가 있다고 소개하며, 이런 근육성 주름에는 보톡스로 근육을 먼저 이완시킨 뒤 필요하면 필러를 병행하는 순서를 권했다. 눈 쪽으로 지나치게 내려가면 안검거근에 영향을 주어 눈꺼풀을 들어 올리지 못하는 부작용이 생길 수 있으므로, 특히 눈 주변 시술 후에는 마사지를 하지 않아야 한다고 당부했다.
강연 후반부에서는 재생 치료에 사용하는 생물학적 제제인 PDRN, PN, PH를 비교했다.
PDRN은 연어에서 유래한 저분자량 DNA 조각으로, 액체 형태로 공급된다. 상처 치유 촉진과 항염 효과를 근거로 식약처의 조직재생 허가를 받은 물질이며, 치과에서는 발치와나 재생술 부위에 콜라겐 매트릭스를 적셔 사용하거나 인슐린 주사기로 잇몸에 직접 주입하는 방식으로 활용한다고 소개했다.
PN은 같은 연어 유래 DNA를 PDRN보다 길게 절단해 분자량을 크게 만든 물질로, 젤 형태로 공급되며 스캐폴드 역할을 하면서 피부 미용 분야, 이른바 물광주사에 특화되어 있다. 리쥬란이 이 계열에 해당한다고 설명했다.
물광주사군에서 함께 언급되는 쥬베룩은 PN 계열과는 성분이 다른 제품으로, PDLLA(생분해성 고분자)와 HA를 결합한 제제다. 같은 맥락에서 다뤄지더라도 원료 구성 자체는 리쥬란과 구분된다.
PH는 PN과 HA를 결합한 제품(모나리자 PH)으로, 스킨부스터(물광 주사)로도, 재생 목적의 힐링부스터로도 사용할 수 있다고 소개했다. 진피층에 주사하며, 시술 직후 홍반과 일시적인 팽윤 반응이 나타난 뒤 시간이 지나며 수분 결합과 콜라겐 생성을 통해 개선 효과가 나타난다.
| 구분 | 원료 | 분자량·제형 | 주된 특징 | 주 활용 분야 | 대표 제품 |
|---|---|---|---|---|---|
| PDRN | 연어 유래 DNA | 저분자량 · 액체 | 상처 치유 촉진, 항염, 조직재생 허가 | 치과 재생술식 | — |
| PN | 연어 유래 DNA(PDRN보다 길게 절단) | 고분자량 · 젤 | 스캐폴드 역할, 피부 미용 특화 | 물광주사(피부 미용) | 리쥬란 |
| PDLLA+HA | 생분해성 고분자+HA | 겔·액 | PN과는 별도 계열의 성분 | 물광주사군에서 함께 언급 | 쥬베룩 |
| PH | PN+HA | 젤 | 스킨부스터·재생(힐링부스터) 겸용 | 피부 미용 및 치과 재생 치료 | 모나리자 PH |
이런 물질의 사용 근거로, 세포 실험에서 PDRN이 HA 단독 처리보다 세포 증식과 콜라겐 생성, 항염 지표에서 더 우수한 경향을 보였다고 소개했다. 동물 실험에서도 발치와에 아무것도 넣지 않은 경우보다 콜라겐만 넣은 경우가, 그리고 콜라겐을 PDRN에 적셔 넣은 경우가 연조직 재생 면에서 더 우수했다고 밝혔다. 이런 근거를 바탕으로 즉시 식립 증례에서 PDRN을 적신 콜라겐 매트릭스를 사용하고 있다고 설명했다.
PH는 특히 난치성 병소에 적용한 사례들이 소개되었다. 골다공증 치료제나 항암제 사용 이력이 있는 환자에서 발생한 약물관련 악골괴사(MRONJ), 지연 치유되는 발치창, 항암치료 이력 환자의 골수염(osteomyelitis) 등에서 PH를 적용해 염증이 줄어들면서 연조직과 경조직이 함께 재생되는 경과를 확인했다고 밝혔다. 부골이 형성된 경우에도 인위적으로 제거하기보다 자연스럽게 분리되도록 유도하는 접근을 취했다고 설명했다. 다만 이런 적용은 강연에서 소개된 임상 경험이며, 확립된 표준 치료 지침으로 제시된 것은 아니라는 점을 함께 유념할 필요가 있다.
측두하악장애(TMD)는 측두하악관절(TMJ) 질환과 저작근 질환을 함께 포괄하는 집합적 개념이다. 두 영역은 치료법이 서로 다르기 때문에, 관절 문제인지 근육 문제인지를 먼저 정확히 구별하는 것이 치료 방향을 정하는 데 핵심적이다. 근육 문제를 관절 문제로 오인해 치료하면 불필요한 치료로 이어질 수 있다.
저작에 관여하는 폐구근은 교근, 측두근, 내측익돌근 세 가지이며, 여기에 하악을 전방으로 이동시키는 외측익돌근(lateral pterygoid)이 더해져 총 네 개의 근육을 기본으로 기억해 두면 된다. 외측익돌근은 임상적으로 크게 두 가지 상황에서 중요하게 작용한다. 하나는 디스크 변위가 진행되어 턱을 전방으로 유도하는 장치(APS)를 사용할 때이고, 다른 하나는 하악을 전방으로 이동시키는 코골이 장치를 사용할 때이다.
TMJ의 구조는 condyle과 디스크, 디스크 뒤쪽을 지지하는 retrodiscal tissue(인대), 그리고 앞쪽에서 디스크를 당기는 외측익돌근으로 이루어진다. 디스크는 말안장 모양으로 가운데가 오목하며, 관절강은 상관절강과 하관절강으로 나뉘고 그 안에 윤활 작용을 하는 활액(synovial fluid)이 있으며 전체를 관절낭(capsule)이 감싸고 있다. 디스크 자체에는 통증 수용체가 없고, 통증은 주로 뒤쪽 인대, 앞쪽 근육, 그리고 관절낭에서 발생한다. 따라서 통증 부위를 확인하려면 반드시 손가락으로 직접 눌러 촉진해야 하며, 촉진은 TMD 진단에서 가장 먼저, 가장 우선적으로 이루어져야 하는 검사다.
TMD를 세계적으로 분류하는 체계인 DC/TMD(Diagnostic Criteria for TMD)는 크게 관절질환군과 근육질환군으로 나뉜다. 실제 임상에서 마주치는 환자의 대부분은 관절질환군 중 관절통, 디스크 변위, 탈구, 관절염 네 가지와 근육질환군 중 단순 근육통(local myalgia), 근막통증(myofascial pain), 근경련(spasm) 세 가지로 정리되며, 이 일곱 가지만 숙지해도 임상에서 마주치는 사례의 대부분을 다룰 수 있다.
보험 청구 시 물리치료 등 후속 치료를 인정받으려면 반드시 사전에 정해진 형식의 진단 검사(문진표 또는 청구 프로그램 내 차트)를 기록해 두어야 한다. 이 기록이 없으면 심사 과정에서 지적을 받을 수 있다.
환자가 TMJ 문제로 내원했을 때 호소하는 증상은 크게 세 가지로 압축된다 — 통증, 소리, 개구제한. 이 세 가지를 순서대로 확인하면 대부분의 감별진단이 가능하다.
통증. 손가락으로 눌러 촉진했을 때 귓구멍에서 약 1 cm 전방에 위치한 condyle 부위가 아프면 관절통(TMJ arthralgia)으로 진단한다. 교근이나 측두근을 눌렀을 때 그 부위만 아프면 단순 근육통(myalgia)이고, 통증이 방사상으로 퍼지거나 다른 부위의 연관통으로 나타나면 근막통증(myofascial pain)으로 구분한다. 다만 단순 근육통과 근막통증, 근경련은 치료법이 거의 동일하기 때문에 감별에 지나치게 얽매이지 않고 '근육통'으로 기록해도 청구상 문제가 없다.
소리. 양쪽 관절 위에 두 손가락을 대고 개폐구 운동을 시켜 소리를 확인한다. 딱딱거리거나 덜커덕거리는 소리가 나면 디스크가 정복되는 초기 변위(disc displacement with reduction)이며, 통증이 없고 개구에 지장이 없다면 별도의 치료가 필요하지 않다. 다만 이갈이나 이악물기가 동반되어 있으면 스플린트를 고려한다. 반면 자갈이 굴러가는 듯한 부시럭거리는 소리(crepitus)가 나면 콘빔CT(CBCT)를 촬영해 골 변화를 확인하고, 골 변화가 확인되면 골관절염(osteoarthritis)으로 진단한다. 관절 소리는 특정 인구집단에서 드물지 않게 관찰되며, 반드시 악화로 이어지는 것은 아니다.
개구제한. 정상적으로는 자신의 손가락 세 개가 수직으로 들어갈 정도로 입이 벌어져야 한다. 개구제한이 있는 환자를 감별할 때는 다음 기준이 유용하다.
| 구분 | 개구량 | 강제 개구 | 편위 | 진단 |
|---|---|---|---|---|
| Two-finger, hard | 손가락 2개 정도 | 잘 벌어지지 않음 | 한쪽으로 편위 | 디스크 변위(without reduction) |
| One-finger, soft | 손가락 1개 정도 | 통증을 동반하며 강제로 벌어짐 | 편위 없음 | 근경련(myospasm) |
이 감별은 임상에서도, 전문의 수련 과정의 평가에서도 자주 다뤄지는 내용이다. 근경련은 특히 하악 전달마취 후 며칠이 지나 개구제한이 나타나는 형태로 흔히 관찰되며, 이 경우 물리적으로 즉시 호전시키기는 어렵고 근이완제와 진통제를 사용하면서 최소 2~4주의 회복 기간을 기다려야 한다.
TMD 치료는 비용과 시간이 적게 드는 보존적 방법부터 시작해 필요한 경우에만 비가역적 치료로 단계를 높여가는 것이 원칙이다. 전체 흐름은 자가요법 → 물리치료 → 스플린트 치료 → 약물치료(병행) → (필요 시) 보철·교정·외과적 수술의 순서를 따른다.
| 주소 | 1차 대응 | 2주~4주 경과 후 무반응 시 |
|---|---|---|
| 관절통 | NSAID 계열 약물(비스테로이드성 소염진통제) | 스플린트 |
| 근육통 | 근이완제, 자가요법(이 띄우기, 온찜질, 부드러운 식이, 턱 운동) | 스플린트 또는 trigger point에 국소마취제 주사 |
| 이갈이를 동반한 클릭 사운드 | — | 스플린트 |
| 골관절염(crepitus + CBCT 골변화) | 통증이 있으면 NSAID 계열 약물, 통증이 없으면 관절 건강 보조제(강황 성분인 커큐민, MSM 등) | 스플린트 |
| 개구제한(without reduction) | 턱을 전방으로 유도하는 장치(APS) | 일반 스플린트로 대체 가능 |
| 근경련 | 디아제팜(벤조디아제핀 계열) | 스플린트 |
관절통에는 NSAID 계열 약물을 일반적으로 사용하며, 골관절염으로 인한 통증이 없는 경우에는 강황 성분이 포함된 건강기능식품(커큐민, MSM 등)을 장기간 사용해도 무리가 없다. 근경련에는 디아제팜이 효과적이지만 졸음을 유발하므로 운전 전 복용을 피하도록 환자에게 반드시 고지하고 차트에 기록해 두어야 한다.
관절염 환자의 경우 condyle 형태 변화로 인해 스플린트 장착 중 턱이 회전하며 개방교합(open bite)이 발생할 수 있다. 이를 예방하기 위해 대합치의 기능교두가 안정적으로 위치할 수 있도록 스플린트 교합면에 작은 홈(dimple)을 만들어 주는 것이 임상적으로 도움이 된다.
개구제한(without reduction) 환자에서 수기로 턱을 강제로 정복하는 가동술(manipulation)은 시술자의 엄지 손가락 부상 위험이 있어 권장되지 않으며, 턱을 전방으로 유도하는 장치(APS)를 우선적으로 고려하는 것이 안전하다. APS는 턱을 전방으로 유도했을 때 디스크가 정복되는 위치에서 제작하며, 통증이나 개구제한이 야간에 집중되는 환자의 경우 취침 시에만 착용해도 효과를 볼 수 있다.
관절강 내 통증 관리를 위해 히알루론산을 이용한 주사 치료가 보조적으로 활용될 수 있다.
앞서 정리한 감별진단 알고리즘은 항목이 많아 진료 중에 모두 기억하기가 쉽지 않다. 이를 보완하기 위해 개발된 것이 TMD WISE("World Innovation for Screening Education")라는 웹 기반 도구이다. 모바일과 데스크톱 모두에서 접속할 수 있으며, 별도 프로그램 설치 없이 브라우저에서 바로 사용할 수 있다.
사용 방식은 다음과 같다.
진단 지원 기능으로 'EDU Result'가 있는데, 이는 입력된 정보를 바탕으로 예상 진단명(관절통, 근육통, 관절염, 이갈이 등)과 그에 따른 치료 계획(약물치료, 자가요법, 물리치료, CBCT 촬영, 스플린트, 히알루론산을 이용한 주사 치료 등)을 제시한다. 다만 이 도구는 아직 의료기기 허가를 받지 않은 교육용 애플리케이션으로 운영되고 있으며, 제시되는 진단·치료 계획은 임상의의 최종 판단을 대체하는 것이 아니라 학습과 참고 목적으로 활용하도록 안내되었다.
TMD 근육통 환자의 치료 성과는 자가요법(이 악물지 않기, 온찜질, 턱 운동 등)의 실천 여부에 크게 좌우되지만, 실제로는 환자의 순응도가 낮은 경우가 많다는 문제의식에서 개발된 디지털 치료기기가 소개되었다. 이 앱은 환자에게 처방하듯 설치하며, 하루 정해진 횟수의 온찜질과 턱 운동을 알림·진동으로 안내하고 환자의 실천 여부를 기록한다. 임상의는 별도의 관리자 화면에서 환자의 실천 이력을 확인할 수 있어, 자가요법을 소홀히 한 환자에게는 스플린트 등 다음 단계 치료를 권유하는 근거로 활용할 수 있다. 해당 임상 효과는 자체 임상 연구를 통해 확인되었다고 설명되었다.
청구와 관련해서는 초진 시 환자 부담 1,700원과 공단 부담 3,500원을 합해 5,200원이 발생하고, 처방 후 6주 시점의 재평가에서 환자 부담 5,000원과 공단 부담 10,000원을 합해 15,000원이 추가로 발생한다. 두 시점의 진료비를 합하면 총 20,200원이며, 강연에서는 이를 대략 4만 원 내외로 소개했다. 이 밖에 앱을 설치·판매하는 과정에서 발생하는 원가와 판매가의 차액 구조도 함께 설명되었다.
스플린트는 이갈이 스플린트와 TMD 스플린트로 따로 구분되는 것이 아니라 동일한 장치이며, 적용 대상에 따라 부르는 이름이 다를 뿐이다. 상악과 하악 어디에 제작하든 임상적 효과는 동일하지만, 술자의 편의성과 환자의 상태에 따라 위치를 선택하는 몇 가지 원칙이 있다.
| 임상 상황 | 권장 위치 | 이유 |
|---|---|---|
| 이갈이가 주 증상인 경우 | 상악 | 악궁이 커서 교합면을 넓게 확보할 수 있다 |
| Deep bite(과개교합)가 큰 경우 | 하악 | 가이던스가 상악 cingulum 안쪽으로 숨어 스플린트 두께가 얇아진다 |
| Angle Class III(주걱턱) | 상악 | 하악에 제작하면 심미·발음 문제가 두드러진다 |
| 향후 보철 수복이 예정된 부위 | 반대편 악궁 | 추후 수복물 교체 시 스플린트 재제작을 피할 수 있다 |
교합 접촉은 상악·하악 모두 4·5·6·7번 치아 위주로 확보되면 충분하며, 전치부까지 접촉시킬 필요는 없다. 두께는 최후방 구치부를 기준으로 1.5~2 mm 정도이면 되고(이갈이가 있는 경우 다소 두껍게), 이는 2차원적으로 상악 구개측 교두와 하악 근심협측 교두가 겹치는 두께를 기준으로 설계한다. 바이트는 중심교합(CO) 상태로 채득하면 충분하며, 별도의 구성교합(bite registration)을 정밀하게 뜰 필요는 없다. 스플린트의 변연(border)은 전치부에서는 절단연 1/3 이내, 구치부에서는 치관 1/2 정도를 덮도록 설계한다.
스플린트에 캐나인 가이던스를 부여하면 이후 구강 내 교합 조정에 드는 시간을 줄일 수 있다. 시간이 허락된다면 기공소에 캐나인 가이던스 부여를 요청하는 것이 효율적이다.
교합 조정 시에는 두께 40~60 μm의 교합지를 사용하는 것이 변별력과 안정성 면에서 가장 무난하다. 조정 원칙은 다음과 같다.
구강스캐너로 상하악과 교합(CO 바이트)을 스캔한 뒤, 스캔 파일을 온라인으로 전송하면 스플린트의 변연과 형태가 디자인되어 회신된다. 이 과정에서 상악·하악 위치, 캐나인 가이던스(또는 가이던스 없음) 여부, 두께(이갈이 유무에 따라 1.5~2 mm 또는 2~3 mm) 등을 미리 선택해 전송한다. 디자인 파일이 회신되면 3D 프린터로 출력하고(출력 자체에는 약 1~2시간 소요), 이후 서포트 제거, 세척, 글레이징, 폴리싱을 거쳐 환자에게 장착한다. 이러한 워크플로우를 통해 오전에 내원한 환자를 같은 날 오후에 장착까지 마치거나, 저녁에 스캔한 환자를 다음 날 오전에 장착하는 것이 가능하다.
일부 3D 프린팅 재료는 완전히 경화된 hard resin이 아니라 온수 처리를 통해 유연성을 일부 조정할 수 있는 특성을 가지고 있어, 리텐션이 저하된 경우 재제작 없이 조정이 가능하다는 장점이 있다. 투명교정 등 3D 프린팅 출력물을 다수 활용하는 진료를 병행한다면 3D 프린터를 자체 보유하는 것도 고려할 수 있다.
수면무호흡은 기도가 완전히 막혀 호흡이 10초 이상 멈추는 상태로 정의되며, 시간당 발생 횟수(AHI)에 따라 중증도를 분류한다.
| AHI(시간당 무호흡 횟수) | 중증도 |
|---|---|
| 5회 미만 | 정상 |
| 5~15회 | 경도(mild) |
| 15~30회 | 중등도(moderate) |
| 30회 이상 | 중증(severe) |
치과에서 제작하는 구강장치는 경도에서 중등도 범위에 우선 적용하며, 중증의 경우 양압기(지속적 상기도 양압술)를 우선 권고한다.
표준적인 진단 방법은 하룻밤 입원해 시행하는 수면다원검사이나, 비용 부담과 검사 과정의 불편함으로 인해 환자들이 검사 자체를 꺼리는 경우가 많다. 최근에는 식약처 2등급 의료기기 허가와 유럽 CE MDR 인증을 받은 가정용 수면 모니터링 애플리케이션이 대안으로 활용되고 있다. 환자가 일주일간 머리맡에 두고 측정하는 방식으로, 세브란스병원 기준 환자 수납액은 45,000원이며 이 중 업체 공급가 15,000원을 제외한 30,000원이 병원의 수익이 된다. 이 검사를 통해 시간당 무호흡 횟수를 확인하여 구강장치 적용 여부를 판단할 수 있다.
코골이·수면무호흡의 치료법은 크게 네 가지로 구분된다.
기존의 하악전방유도장치(mandibular advancement device)는 turnaround가 국내에도 여러 형태로 유통되고 있으나, 취침 시간 내내 하악을 전방 위치로 고정하는 방식이기 때문에 실제 무호흡이 발생하는 시간(전체 수면 시간의 일부에 불과)과 무관하게 밤새 불편한 자세를 유지해야 한다는 한계가 있다. 이로 인해 교근 통증, 아침 기상 시 구치부 개교로 인한 저작 불편 등의 부작용이 보고되며, 환자의 순응도 저하로 이어지는 경우가 있다.
이러한 한계를 보완하기 위해 무호흡·코골이가 감지될 때만 소형 모터로 하악을 전방으로 이동시키고, 감지되지 않을 때는 원위치로 복귀하는 방식의 장치가 개발되고 있다. 사운드, 호흡, 자세 정보를 기반으로 무호흡 발생을 예측해 하악을 전방으로 이동시키는 알고리즘을 적용했으며, 향후 가정용 수면 모니터링 앱, 스마트워치, 스마트링 등과 연동하는 방향으로 개발되고 있다. 이 장치는 현재 의료기기 허가를 진행 중이며, 아직 정식 허가를 받지 않은 개발 단계임을 유의해야 한다.
구강 내에서 가장 흔히 관찰되는 병소 중 하나가 궤양성 병소이다. 구강 궤양은 상피가 소실되어 하방 조직이 노출된 병소를 말하며, 원인에 따라 감별진단이 필요하다. 소수포나 수포가 파괴된 이후에 궤양성 병변으로 나타나는 경우도 있다.
가장 대표적인 궤양성 병소는 재발성 아프타성 구내염(recurrent aphthous ulcer)이다. 형태에 따라 소아프타형(minor), 대아프타형(major), 포진형(herpetiform)으로 구분된다. 비감염성 염증성 질환이며, 대개 2주 이내에 호전되는 자가한정성 질환으로, 증상이 있을 때는 국소 연고 도포로 대응한다.
궤양성 병소가 전신질환의 발현으로 나타나는 경우도 있다. 다형홍반, 천포창, 크론병 등이 대표적이며, 베체트병(Behçet's disease)도 포함된다.
베체트병은 구강 내 궤양이 자주 발생하는 동시에 눈, 피부, 성기 점막에도 병소가 동반될 수 있다. 구강 내 병소만 확인할 것이 아니라 다른 점막에도 병소가 있는지 함께 살펴보고, 의심되면 피부과로 의뢰한다.
다형홍반은 기본적으로 과민반응으로, 바이러스 감염이나 약물에 의해 나타날 수 있다. 자가한정성 질환으로 특별한 치료 없이 지나가는 경우도 있지만, 증상이 심하면 환자가 크게 불안해하는 경우가 많다.
다형홍반이 매우 심하게 진행된 형태가 스티븐스-존슨 증후군(Stevens–Johnson syndrome)이다. 가장 우려되는 부위는 눈으로, 심하게 진행되면 실명으로 이어질 수 있어 전신적인 스테로이드 투여가 이루어지기도 한다. 강연에서는 삼차신경통 치료 목적으로 처방한 약물 이후 스티븐스-존슨 증후군이 발생했던 경험이 소개되었다. 빈도는 낮지만 이러한 반응을 일으킬 수 있는 약물은 다양하게 알려져 있으며, 한번 발현하면 진행이 빠르기 때문에 입원 치료가 권장된다.
이 밖에 자가면역질환으로는 기저세포와 기저막 사이의 반결합체(hemidesmosome)를 표적으로 하는 점막 유천포창(mucous membrane pemphigoid)이 있다. 주로 50대 이상에서 나타나며, 구강에 흔히 발생하지만 눈에는 흉터를 남길 수 있어 주의가 필요하다. 상피세포 사이의 결합을 파괴하는 천포창(pemphigus)에서도 구강 궤양이 형성되며, 문지르면 병소가 벗겨지는 니콜스키 징후(Nikolsky sign)가 특징적인 소견이다.
진료실에서 구강점막 병소에 흔히 사용하는 약물들의 특징은 다음과 같다.
| 제제 | 주성분 | 특징 및 사용법 |
|---|---|---|
| 탄툼액 | 벤지다민염산염 | 국소 소염진통제. 반드시 가글로만 사용하고 삼키지 않는다. |
| (디클로페낙 계통 제제) | 디클로페낙 계통 소염진통제 | 광고 등을 통해 널리 알려진 소염진통 목적 제제 |
| 페리덱스 연고 | 덱사메타손 | 스테로이드 계통 연고 |
| 오라메디 연고 | 트리암시놀론 | 스테로이드 계통 연고 |
| 알보칠 | 폴리크레줄렌(policresulen) | 강산성 물질로 병소에 화학적 자극을 주어 혈관 수축과 딱지 형성을 유도하는 방식으로 작용하나, 화학적 자극에 따른 부작용이 있을 수 있어 구내염에는 사용하지 않는 것이 권장된다. |
| 제로바(인공타액) + 덱사메타손 혼합액 | 인공타액 + 스테로이드 주사액 | 가글하거나 입에 머금는 방식으로 사용한다. 궤양성 질환이나 편평태선에서 증상이 비교적 빠르게 호전되는 경우가 있다. |
알보칠은 강산성의 폴리크레줄렌 성분으로 비정상 조직에 화학적 손상을 일으켜 지혈과 딱지 형성을 유도하는 방식으로 사용되어 왔다. 다만 주변 정상 조직에도 자극을 줄 수 있어, 구강내과 영역에서는 구내염에는 사용하지 않도록 권하고 있다.
전암병소(precancerous lesion)라는 용어는 최근 구강 잠재적 악성질환, 즉 OPMD(oral potentially malignant disorders)로 대체되어 사용되고 있다. 구강암은 전체 암 중 비교적 낮은 비중을 차지하며, 그중 90% 이상이 편평상피세포암이다. 혀, 하순, 구강저 등에서 주로 발생하는데, 문제는 초기 병소만으로는 구강암 여부를 판단하기 어렵다는 점이다.
우선 백반증(leukoplakia)은 다른 질환으로 분류되지 않는 백색 병소로, 문질러도 벗겨지거나 지워지지 않는다는 특징이 있다. 발생 부위는 다양하다. 다만 백색 병소로 보이더라도 아래와 같이 감별이 필요한 질환들이 있다.
또 다른 전암병소로 에리트로플라키아(erythroplakia), 즉 홍반증이 있다. 백반증과 달리 붉은색으로 보이는데, 상피가 얇아져 미세혈관이 비쳐 보이는 것이 주된 원인으로 설명되었다.
병소의 표면이 균일한지, 아니면 미란성이거나 불균일한지에 따라 악성화 위험도가 달라지는 것으로 설명되었다. 균일한 형태는 비교적 안정적으로 유지되는 경우가 많지만, 미란성이거나 불균일한 형태는 악성화 위험이 높아지는 것으로 보아야 한다. 특히 비흡연 여성에서 병소의 표면이 지저분한 경우 더 주의가 필요하다.
광선성 구순염(actinic cheilitis), 즉 일광성 구순염은 아래 입술에 발생하는 만성 염증이다. 초기에는 "입술이 자꾸 허는데 없어지지 않는다"는 정도의 경미한 증상으로 나타나며, 햇빛이나 인공 자외선에 오래 노출되는 야외 활동이 많은 사람에게서 나타날 수 있다. 악성 변화율이 비교적 높은 질환으로, 주기적인 조직검사가 필요하다.
구강 편평태선(oral lichen planus)도 흔히 접하는 전암병소이다. 협점막에 그물 모양의 병소가 나타나고, 붉은 병소와 흰 병소가 혼재된 양상을 보이면 대부분 편평태선으로 판단할 수 있다. 형태에 따라 다양한 명칭이 붙으며, 점막과 피부에 흔히 나타나는 염증성 자가면역질환이다.
증상은 환자의 전신 컨디션에 따라 호전과 악화를 반복하는 경향이 있어, 충분한 수면과 규칙적인 식사 등 기본적인 생활 관리를 함께 안내하는 것이 도움이 된다. 정확한 발병 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았으나, T세포 매개 면역질환으로 연구되고 있다.
진단 기준은 다음과 같이 변화해 왔다.
조직학적으로는 띠 모양의 림프구 침윤과 상피돌기(rete pegs)가 전형적인 소견이며, 상피에 이형성증이 없어야 정확히 구강 편평태선으로 진단할 수 있다. 진단 기준이 다소 모호하기 때문에, 실제로는 구강 태선양 병소(oral lichenoid lesion)임에도 구강 편평태선으로 진단되는 경우가 있어 문헌상 수치에도 차이가 나타난다. 악성 변화율은 문헌에 따라 1.09% 또는 1.4% 정도로 보고된다.
혀에 미란성 병소를 가지고 있는 흡연자는 위험도가 높은 것으로 알려져 있다. 치료로는 스테로이드 제제가 주로 사용되는데, 연고 형태의 스테로이드를 장기간 사용하는 경우 만성적인 칸디다 감염이 동반되어 증상 조절이 어려워지는 경우가 있다. 혀나 편측에 병소가 있는 경우에는 조직검사를 반드시 시행하는 것이 권장된다.
앞서 다룬 OPMD들을 악성 변화율 순으로 정리하면 증식성 우췌성 백반증, 홍반증, 백반증 순으로 낮아지며, 구강 편평태선은 대체로 1%대의 악성 변화율을 보이는 것으로 알려져 있다.
칸디다증(candidiasis)도 구강암으로 이어질 수 있는 질환이라는 점에서 함께 다룰 필요가 있다. 칸디다증은 기회감염으로, 형태와 색조가 다양하게 나타난다. 구강 내 칸디다균은 증상 없이도 흔히 존재할 수 있으며, 구강건조, 구강위생 불량, 국소 자극, 내분비질환이나 전신질환, 그 밖의 다양한 치료 과정에서도 발생할 수 있다.
환자들은 흔히 "입안이 따갑고 쓰라리다", "맛을 잘 못 느낀다", "입안에 하얀 병소가 생겼다"는 증상을 호소하며 내원한다. 병소는 백색과 적색 두 가지 양상으로 나타날 수 있는데, 위막성 칸디다증이나 칸디다성 백반증(candidal leukoplakia)은 백색 병소에 해당한다. 급성기에는 위막성 백색 병소로 나타나는 경우가 많고, 만성화되면서 오히려 붉은 병소를 보이는 경우가 늘어난다. 전형적으로는 혀가 붉어지고 구각부에 주름과 미란이 동반되는 양상을 보인다.
정중능형설염(median rhomboid glossitis) 역시 만성 칸디다 감염의 한 증상이다. 과거에는 특별한 치료를 요하지 않는다고 설명되었으나, 최근에는 만성 칸디다증으로 보고 항진균제(antifungal agent) 사용을 적극적으로 권장하고 있다.
칸디다성 백반증은 드물게 나타나는 만성 칸디다 감염의 한 형태로, 중년의 흡연 남성에서 비교적 흔히 관찰된다. 협점막의 백반증과 형태가 비슷하지만, 칸디다 감염이 동반되지 않은 병소에 비해 악성 변화율이 높은 것으로 알려져 있어 항진균제 사용이 필요하다.
이런 이유로 만성 칸디다 감염이 의심되면 약물요법과 함께 금주·금연에 대한 안내도 함께 이루어져야 한다.
과거 수련 시기에는 니스타틴(nystatin)을 많이 사용했으나, 최근에는 유통되는 약국이 제한적이어서 구하기 어려운 경우가 많다. 현재는 플루코나졸(디플루칸) 경구제를 주로 처방하고 있다.
플루코나졸은 가글보다 경구로 복용해야 효과가 있는 약물이다. 하루 한 알(50mg)씩 처방하며, 시럽 제형으로 처방할 경우에도 동일한 용량 관계가 적용된다.
조제 후 농도는 10mg/mL이며, 한 병은 350mg/35mL이다. 따라서 5mL 복용 시 50mg이 되며, 하루 5mL씩 복용하면 한 병(35mL)이 7일분에 해당한다.
한편, 경구 복용이 원칙이더라도 실제 진료에서는 상황에 따라 다르게 대응해야 하는 경우도 있다. 전신 투약이 많고 연세가 많은 환자가 통증으로 인해 경구 복용을 어려워하는 사례에서는, 약국에 방문해 가글만 하도록 안내하고 별도로 의뢰서를 작성한 경험이 소개되었다. 이는 일반적인 경구 복용 원칙과는 별개의, 개별 상황에 따른 대응 사례로 이해할 필요가 있다. 통상적인 처방에서는 하루 한 알씩 복용하도록 안내하며, 증상이 경미한 경우 일주일 처방만으로도 병소가 정리되고 통증도 크게 줄어드는 경우가 많다.
스테로이드나 다른 약물을 처방해 증상 조절을 시도할 때는 반드시 의뢰서를 함께 작성하는 것을 원칙으로 한다.
강연에서는 조직검사를 직접 시행하지 않고, 원내 구강외과 전문의에게 의뢰하는 진료 흐름이 소개되었다. 병소가 의심스러운 경우에는 우선 대학병원 등 상급기관으로 의뢰하는 것을 원칙으로 하는데, 이는 조직검사에서 악성질환으로 확인될 경우 개원가에서 처치를 이어가기 어렵고, 확인 이후에도 장기적인 추적 관찰이 필요하기 때문이다. 조직검사 의뢰 절차에 대해서는 관련 학회의 안내 자료를 참고할 수 있다.
구강점막 불편감을 호소하는 환자에게 공통적으로 안내하는 것은 혀의 안정위 개념이다. 실제로 혀가 불편해 내원하는 환자의 상당수가 혀로 치아나 보철물을 반복적으로 밀거나 문지르는 습관을 가지고 있다. 하악궁이 좁거나 하악 구치부에 크라운이 있는 경우 이런 경향이 두드러지므로, 혀를 만성적인 자극에서 벗어나게 하는 것이 우선되어야 한다.